Получение АРВ-терапии на первичке: насколько такой подход может заменить СПИД-центры? Опыт Душанбе

Согласно оценке экспертов, около 14.000 людей в Республике Таджикистан сегодня живут с ВИЧ. При этом получают АРТ лишь приблизительно 9.000 человек. В то же время количество новых случаев ВИЧ за последние 10 лет увеличилось более чем на 20%, и тенденции к снижению темпов распространения ВИЧ не предполагается. За таких условий оптимизация предоставления антиретровирусной терапией (далее – АРТ) играет ключевую роль: поскольку не только продлевает жизнь людей с ВИЧ, а и помогает формировать общую приверженность населения страны к диагностике и лечению социально значимых заболеваний. 

Более 6 лет прошло в столице Таджикистана с момента начала внедрения децентрализации услуг по обеспечению АРТ. Для конечного потребителя это гарантирует возможность получать помощь на уровне первичного звена системы здравоохранения, – а это значит более комфортные условия относительно логистики, отсутствие дефицита препаратов, а также минимизацию шансов на стигму и дискриминацию. Опыт Душанбе подтвердил: такой шаг можно осуществить, увеличивая и доступность, и сохраняя эффективность лечения ВИЧ. 

Именно усиление первичного звена – один из основоположных принципов Всеобщего охвата услугами здравоохранения. Продолжая обзор динамики изменений в этом направлении в разных странах ВЕЦА (предыдущая статья – о Кыргызстане), сегодня речь об опыте Таджикистана: как на практике трансформировались специализированные услуги и во что это вылилось равной мерой для пациентов и медицинских сотрудников. 

ИНТЕГРАЦИЯ ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫХ УСЛУГ В СИСТЕМУ ПЕРВИЧКИ: КАК ЭТО ПРОИСХОДИТ В ДРУГИХ СТРАНАХ?

В странах Европейского Союза почти нет СПИД-центров или других аналогичных структур – все услуги обеспечивают учреждения первичной медицины. Даже среди стран Центральной Азии видим большую разницу в попытках предоставления АРТ на уровне первичного звена.

По данным ICAP (International Center for AIDS Care and Treatment Programs – Международный центр программ помощи и лечения при СПИДе), в Казахстане пилот выдачи АРТ через первичное звено работал с 2008 года, но был закрыт в 2011 году.  А в Кыргызстане в 2021 году около 90% людей, живущих с ВИЧ за пределами столицы, получали АРТ у семейного врача или инфекциониста. На сайтах, поддерживаемых программами ПЕПФАР (США), процент людей с подавленной вирусной нагрузкой достигал даже 96%: как на уровне первичной помощи, так и в специализированных учреждениях. А в Душанбе большинство пациентов удовлетворенные получением услуг лечения ВИЧ на первичке – и почти 98% из них уже достигли подавленной вирусной нагрузки. 

ЗАЧЕМ ПЕРЕНОСИТЬ ВЫДАЧУ АРТ НА УРОВЕНЬ ПЕРВИЧНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ?

Про интеграцию программ ВИЧ говорят Политическая декларация ООН по ВИЧ от 2021 года, Стратегия ЮНЭЙДС 2021-2025 гг., Европейские планы ВОЗ по ВИЧ, вирусным гепатитам и ИППП 2022-2030 гг., стратегия Глобального фонда и другие, – поскольку мировый опыт указывает целесообразнось, экономичность и действенность такой практики. В некоторых случаях это про встраивание и координацию с близкими программами, – например, по сексуальному здоровью. В иных случаях процесс может быть направлен на комплексные подходы предоставления услуг для лучшего покрытия медицинских, социальных и других потребностей человека. Одно из практических примеров «интеграции» – это внедрение услуг в учреждения первичного звена: поликлиники, центры семейной медицины, центры здоровья и т.д. 

ОПЫТ ДУШАНБЕ: ЧТО НА ПРАКТИКЕ ДЕЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ УСЛУГ ПРИНЕСЛА ЛЮДЯМ, КОТОРЫЕ ЖИВУТ С ВИЧ?

В Душанбе 1146 людей, которые живут с ВИЧ, получают АРТ в 15 центрах здоровья (так называют от недавнего времени “поликлиники”). Среди них как дети, так и взрослые. Вначале 2022 года, после 4 лет с начала внедрения децентрализации, количество пациентов на одно учреждение варьировалось между 40 и 163. При этом часть людей никогда не получали АРТ в специализированном учреждении – начали прием именно в центре здоровья после того, как СПИД-центр подтвердил диагноз. 

Результаты эффективности терапии в Душанбе очень хорошие – об этом свидетельствуют данные из городского и республиканского СПИД-центров, а также научных учреждений страны. За 4 года от старта выдачи АРТ в поликлиниках 97.6% пациентов достигли подавленной вирусной нагрузки. При этом одна треть взрослых на терапии в первичном звене – люди из ключевых групп. В ближайшие месяцы ожидаем получить данные за 2022 год со сравнительным анализом по демографическим и другим характеристикам между получающими АРТ в первичном звене и людьми в специализированных учреждениях. 

ЧТО РЕКОМЕНДУЮТ ПРОФИЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИСТЫ СО СТОРОНЫ ГОСУДАРСТВА?

Дилшод Сайгуфронович Сайбурхонов из Центра по профилактике и борьбе со СПИД города Душанбе совместно с коллегами из медицинских университетов и СПИД-центров рекомендуют масштабировать децентрализацию внедрения АРТ в первичку и в других крупных городах – за пределами столицы Таджикистана. Их 3 основные аргументы: 
А) это физически более удобно, 
Б) требует меньше экономических затрат со стороны пациента, 
В) первичное звено имеет больше возможностей диагностики и помощи в случае других медицинских потребностей, – которые достаточно высоки среди ключевых групп и повышаются с возрастом среди всех ЛЖВ. 
Помимо этих причин за интеграцию, господин Сайбурхонов указывает также на постепенное снижение стигмы, связанной с ВИЧ, а еще – об увеличение доли нововыявленных людей из числа трудовых мигрантов и группы, которая обследывается на ВИЧ по клиническим показателям. 

КАКИЕ ДЕЙСТВИЯ И РЕСУРСЫ НУЖНЫ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ ДЕЦЕНТРАЛИЗАЦИИ ВИЧ-СЕРВИСОВ?

Анна Дерябина, директор ICAP в Евразии, называет 5 наиболее распространенных сложностей при интеграции предоставления АРТ в первичное звено здравоохранения:
А) нехватка персонала и инфраструктуры в первичном звене, 
Б) недостаточная координация между учреждениями первичного звена и СПИД-центрами,  
В) боязнь со стороны пациентов, 
Г) ограниченные знания и навыки по уходу при ВИЧ-инфекции в центрах первичной медпомощи, 
Д) а также высокий уровень стигмы и дискриминации относительно ЛЖВ и представителей ключевых групп населения. 

Поскольку ICAP помогал Таджикистану (и Кыргызстану) непосредственно внедрять децентрализацию – мы попросили команду выделить перечень ресурсов, которые необходимы  для успеха в данном процессе: 

• Клиническое очное и дистанционное наставничество, а также консультирование со стороны более опытных специалистов.
• Обучение персонала как в традиционном формате, так и дистанционно.
• Активное привлечение медсестер для оказания поддержки в соблюдении режима лечения на дому.
• Использование данных для повышения качества услуг и финансовых стимулов.
• Мотивационные выплаты за достижение обозначенных целей по охвату АРТ.
• Поддержка в области инфраструктурных  улучшений (например, закупка мебели и необходимой техники).

А КАК ИЗМЕНЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО АРТ ВОСПРИНЯЛИ САМИ КЛИЕНТЫ ПОЛИКЛИНИК?

В марте 2024 года Пулод Джамолов, руководитель организации сообщества «СПИН Плюс«, провел фокус-группу с 6 мужчинами и 7 женщинами, которые получают лечение в так называемых АРВ-клиниках  при городских центрах здравоохранения (так называют от недавнего времени “поликлиники”). Он попросил у группы поделиться личным опытом: о положительных и отрицательных сторонах получения услуг на базе первичного звена. В целом пациенты удовлетворены интегрированным подходом к лечению в Душанбе. Положительные стороны включают в себя: 
➕ нет очередей, 
➕ приемлемый график работы, 
➕ нет побочных эффектов при настоящей схеме на TLD, 
➕ часть врачей-инфекционистов проявляют гибкость (к примеру, общаются не только очно, но и по телефону), 
➕ отсутствуют перебои препаратов, 
➕ до медицинских центров транспорт занимает меньше времени, чем до городского центра СПИД.

Только у одного пациента были проблемы в связи с физическим удобством, но это связано с более системными проблемами – обязательной привязки к поликлинике по адресу регистрации. 

ЧТО ВАЖНО РЕАЛИЗОВАТЬ ДАЛЕЕ ДЛЯ КАЧЕСТВЕННОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ КОМПЛЕКСА УСЛУГ ПО  ЛЕЧЕНИЮ ВИЧ?

Опыт людей, живущих с ВИЧ в Таджикистане, указывает на 2 области, над которыми необходимо работать. Во первых, это доступ на базе АРВ-клиник к комплексу медицинских услуг, которые обязательны при ВИЧ помимо АРТ и мониторинговых тестов. Например, пациенты в клиниках не получают противотуберкулезного профилактического лечения изониазидом (препарата нет), также отсутствует регулярный осмотр фтизиатром даже при прохождении рентген-диагностики (снимки без заключения специализированного врача). А в городском центре СПИДа в то же время пациенты получают не только помощь в связи с туберкулезом, но и имеют бесплатный доступ к дополнительным препаратам – антибиотики, витамины, болеутоляющие. 

Вторая область важных последующих изменений – это вопросы этики, врачебной тайны и стигмы и повышения уровня профессиональных знаний: как со стороны медперсонала, так и окружения. Например, один из участников фокус-группы рассказал, что медицинская сестра разгласила диагноз соседям. Также  у части опрошенных был отрицательный опыт с некоторыми врачами центров здоровья: они или отказались предоставлять, либо уклонялись от предоставления услуг – узнав о ВИЧ-позитивном статусе, они не имели понимания о том, отличается ли протокол лечения пациентов с ВИЧ от лечения пациентов без ВИЧ.